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Dr Mario GOLDZAK

Ancien Interne des Hôpitaux de Toulouse

Ancien Chef de Clinique Assistant des Hôpitaux de Toulouse

Lauréat de l’Université de Toulouse

Membre de la SOFCOT

Membre de la Kuenscther Society

Membre de l’AO Trauma

Chirurgie Orthopédique et Traumatologique Arthrosopie

 Chirurgie Prothetique

 

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Pathologies du Genou

  • Gonarthrose
  • Rupture des ligaments croisés antérieurs
  • Lésions des ménisques
  • Lésions de la rotule

 

LE GENOU : GONARTHROSE

L’arthrose du genou ou gonarthrose est une maladie de l’articulation, évoluant lentement dont le mécanisme de déclenchement est mal connu. L’arthrose est par définition, l’usure du cartilage articulaire. Elle entraîne donc une diminution de l’épaisseur du cartilage : le pincement de l’interligne articulaire, radiologique. La particularité de l’articulation du genou est qu’il y a d’autres formations dans l’articulation : les ménisques et des ligaments.

L’arthrose est responsable d’une dégénérescence de ces ménisques et de ces ligaments. 
Il faut tenter de comprendre l’origine de l’arthrose :

  •  soit primitive, sans facteur déclenchant connu
  • soit secondaire, à un traumatisme articulaire (fracture articulaire, rupture ligamentaire, lésions méniscales traumatiques), à une séquelle de fracture osseuse sus ou sous-jacente avec un cal vicieux et un dysfonctionnement articulaire, à certaines maladies métaboliques (goutte, chondrocalcinose articulaire, …).

 

Il faut rechercher d’éventuels facteurs favorisants avec notamment des déviations de l’axe des membres inférieurs, comme un genu varum ou un genu valgum.

SYMPTOMES :

Il est intéressant de rechercher par l’interrogatoire d’anciens traumatismes du genou, les pratiques sportives et les professions exercées. Parfois il est rapporté des pathologies infantiles du genou ou des articulations. 

Le symptôme principal est la douleur, typiquement mécanique, survenant initialement à l’effort puis devenant progressivement permanente, diurne et nocturne. La douleur peut être localisée à un des compartiments du genou ou être globale, diffuse à tout l’ensemble du genou.

Les douleurs peuvent être associées à un épanchement articulaire. Celui-ci est classiquement antérieur au dessus de la rotule. Parfois, il est postérieur, sous la forme d’une tuméfaction : le kyste poplité. La présence d’un kyste poplité ne signifie rien de plus qu’une maladie de l’articulation. Il est exceptionnel d’avoir à enlever un kyste.

Les douleurs peuvent s’accompagner d’une limitation de mobilité de l’articulation. Il est fréquent d’observer une perte de l’extension ou flessum, qui sera difficile à récupérer.

Il est habituel que la manifestation inaugurale de l’arthrose soit une lésion méniscale, dégénérative liée à l’arthrose, apparaissant spontanément, après un mouvement peu important.


Parfois, l’évolution se fait par poussée inflammatoire, associant douleur, épanchement important, chaleur, impotence fonctionnelle, déclenchée de temps en temps par des efforts prolongés. 
Les autres symptômes sont :

  •  l'instabilité : l'instabilité est faite d'épisodes de dérobements vrais du genou (avec chutes), ou simplement de sensations d'appréhension ou d'insécurité. L'instabilité peut être due à des causes multiples et variées comme une interposition entre les surfaces articulaires (une languette méniscale, un corps étranger cartilagineux), une luxation de la rotule, une chondropathie rotulienne, une insuffisance ligamentaire etc... Une insuffisance du quadriceps est une autre cause d’instabilité. Parfois la douleur entraîne une instabilité, par inhibition de l'action des muscles stabilisateurs du genou.
  • les blocages : Beaucoup de patients parle de blocage, mais il s'agit rarement d'un blocage véritable, d’origine méniscale, (limitation de l'amplitude d'extension), alors que la flexion est respectée. Le premier blocage  survient le plus souvent après un accroupissement prolongé. Il peut être fugace ou durer plusieurs heures, ou encore ne pas céder spontanément et nécessiter une intervention rapide. Il correspond à une déchirure en anse de seau du ménisque qui s'interpose entre la partie antérieure du condyle fémoral et le tibia. Les  autres blocages vrais peuvent avoir pour origine des fragments ostéo-chondraux (corps étrangers) qui se coincent  dans l'articulation, de façon fugace et répétitive.Les faux blocages sont des limitations de l'amplitude d'extension qui peuvent être dus à des causes diverses, comme des épanchements (qui provoquent une limitation des mouvements par distension douloureuse), ou des rétractions capsulaires (après entorse) ou des accrochages tendineux (par exemple accrochage des tendons de la patte d'oie au niveau d'une exostose ostéogénique, développée sur le tibia ou le fémur).Les pseudo-blocages sont d'origine rotulienne et sont liés à des accrochages des surfaces cartilagineuses. Ils surviennent après station assise prolongée ou dans les escaliers. Ils sont fugaces et cèdent après quelques mouvements de flexion extension. Ces faux blocages rotuliens donnent la sensation d'un mouvement interrompu inopinément, soit au passage de la flexion vers l'extension, soit l'inverse.

    C'est un interrogatoire précis qui doit permettre de rattacher le symptôme à sa cause.

EXAMEN CLINIQUE :

L’examen clinique se fait debout, à la marche, en position couchée sur la table d’examen.

  • La marche apprécie le rythme, l’orientation des membres inférieurs, le fonctionnement de l’appareil extenseur rotulien, les éventuelles déformations de morphotype dynamique.
  • Debout, l’alignement du membre inférieur permet d’apprécier les déformations en varus ou en valgus, les malpositions de la rotule.
  • L’examen allongé commence par analyser le fonctionnement de la hanche. Des pathologies de la hanche peuvent expliquer des douleurs isolées du genou. La mobilité du genou en flexion et en extension est notée. Les différents ligaments sont testés. 
  • Le fonctionnement de l’appareil extenseur est observé. Les points douloureux sont recherchés.
  • L’examen se conclue par une vérification des pouls artériels et par un examen neurologique périphérique. 

 

EXPLORATIONS COMPLÉMENTAIRES

Les radiographies standards

sont normalement suffisantes. Elles sont obligatoires. Dès qu’un pincement de l’interligne articulaire est visible sur les radiographies, le diagnostic d’arthrose est posé. Aucune autre exploration n’est nécessaire. Notamment l’IRM est totalement inutile pour le simple diagnostic d’arthrose. 
Les radiographies nécessaires pour le diagnostic d’arthrose sont des examens effectués, debout, en charge, en appui monopodal (en appui seulement sur le pied radiographié). Il faut une incidence de face, une incidence de profil. Il faut y associer une incidence de face, en charge, à 20° de flexion : incidence de schuss, qui permet de radiographier l’articulation en position de fonction à la marche, révélant la zone portante de l’interligne articulaire.  
Le principal signe radiologique de l’arthrose est : le pincement articulaire sont bien mieux visibles avec cette incidence.  Une dernière incidence est utile : le défilé fémoro patellaire à 30° de flexion, pour compléter l’analyse de l’articulation fémoro patellaire.

Les autres signes radiologiques de l’arthrose sont les ostéophyte, les géodes, la condensation de l’os sous chondral.

La radiographie permet de rechercher des facteurs étiologiques de la gonarthrose :

  • locaux : malformations, séquelles traumatiques, ostéochondromatose synoviale secondaire,..
  • régionaux : anomalie rotationnelles des membres,...


  • généraux : chondro-calcinose articulaire diffuse,....). Cette recherche peut donc conduire à la réalisation d’autres bilans radiologiques, (coxométrie, goniométrie des membres inférieurs, radiographies d'autres articulations...).

La goniométrie des membres inférieurs

Elle permet de mesurer l’axe des membres inférieurs. Les informations qu’elle apporte sont indispensables pour connaître l’origine de la déformation et pour orienter les choix de traitement. Elle permet aussi de calculer les corrections angulaires à réaliser si un réalignement du membre inférieur est décidé.

Tomodensitométrie

La tomodensitométrie n’a pas un intérêt important pour la gonarthrose. Par contre, l'arthroscanner, est essentiel. Un produit de contraste est injecté dans l’articulation. Il moule les contours cartilagineux et méniscaux. Cet examen donne une vision très précise de la sévérité et de la localisation de l’arthrose. Il renseigne très exactement sur l’état des ménisques.But de l'examen. Le but de cet examen est de rechercher les pathologies articulaires en combinant les avantages de l'arthrographie et du scanner. Les scanners actuels permettent d'acquérir des images de très haute résolution dans le plan axial. La qualité de l'acquisition des données permettent d'obtenir des images de qualité quasiment-identique dans les autres plans de l'espace (coronal et sagittal). On s'affranchit ainsi des superpositions de structures visibles sur les radiographies.Préparation. Il n'y a pas de préparation spéciale, sauf en cas d’allergie à l’iode.Déroulement d'une arthroscanner. Le déroulement de l'arthro-scanner s'effectue en deux temps : Tout d'abord, l'injection du produit de contraste dans l'articulation. Cette phase de l'examen se déroule dans une salle de radiologie. Le patient est allongé sur la table de radiologie et son positionnement varie selon l'articulation à étudier. Une désinfection rigoureuse de la région à examiner est effectuée. Le guidage de l'aiguille de ponction intra-articulaire se fait sous fluoroscopie. Des rayons X sont utilisés dans cette partie de l'examen. Ensuite, l'examen tomodensitométrique proprement dit. Cette phase de l'examen se déroule dans la salle du scanner selon un protocole dédié à l'articulation examiné. En principe l'examen tomodensitométrique doit se dérouler dans les 30 minutes après l'injection intra-articulaire afin d'éviter une résorption du produit de contraste.Des reconstructions dans le plan sagittal et le plan coronal sont toujours effectuées après l'acquisition des images et mis à disposition du radiologue et des médecins référents.Indications et limitations. Lorsqu'il existe des artéfacts métalliques dans la région étudiée ou des contre-indications à l'IRM, l'arthro-scanner est un outil radiologique performant pour évaluer les pathologies articulaires. Il faut interdire cet examen chez la femme enceinte car les irradiations sont importantes.
es contours normaux de la synoviale sont lisses. Le cartilage rotulien normal est plus épais au centre de la rotule (environ 4 mm) et s’amincit vers la périphérie (environ 2 mm) à la pointe, la base et sur les bords rotuliens. Sa surface est parfaitement régulière. Le cartilage trochléen normal est également lisse, mais moins épais que le cartilage rotulien. Les cartilages condyliens prolongent le cartilage trochléen en arrière. Ils sont lisses et toujours convexes sur les reconstructions sagittales et frontales. Les cartilages tibiaux sont réguliers. Le cartilage tibial interne est concave, épousant ainsi la forme du plateau tibial interne. Les reconstructions frontales et sagittales de l’arthroscanner permettent une bonne analyse des cartilages. 

L’arthroscanner permet une analyse très fine des fissures radiaires et des lésions méniscales détachant un fragment luxé dans l’échancrure (« anse de seau »).  
Les ligaments croisés ont une densité tissulaire de 60 à 70 UH (unités Hounsfield). Ils sont silhouettés par des replis synoviaux remplis de produit de contraste. 
En pratique, la richesse des informations fournies par l’arthroscanner est immense, notamment pour étudier certaines lésions méniscales (fissures radiaires, anses de sceau luxées dans l’échancrure), le cartilage fémoropatellaire et fémorotibial (reconstructions 2D), et pour détecter de discrets remaniements osseux sous-chondraux en regard d’atteintes cartilagineuses. 

IRM

Technique non irradiante et non invasive. L’IRM permet d’étudier toutes les structures du genou (« de la moelle osseuse jusqu’à la peau ») dans tous les plans de l’espace ; en dehors de renseignements morphologiques de grande valeur, elle apporte aussi des « éléments fonctionnels ».
Deux grands types de séquences sont proposés :

  • des séquences de type T1 (écho de spin ou écho de gradient), dites « anatomiques »,où les cartilages hyalins présentent un signal intermédiaire (gris sur les images) tandis que la graisse intra ou extra osseuse apparaît en hypersignal (blanc sur les images). Les tendons, les ligaments, la capsule articulaire, les fibro-cartilages méniscaux, les corticales osseuses, les trabécules osseuses calcifiées de l’os spongieux apparaissent en hyposignal ou en asignal (noir sur les images). Fait très important: sur ces séquences T1, les « liquides » physiologiques ou pathologiques apparaissent en hyposignal (noir ou gris) ; ceci concerne le liquide synovial mais aussi les oedèmes et les vaisseaux.
  • des séquences de type T2 (écho de spin et écho de gradient) dont la grande particularité est de transformer les zones liquidiennes et oedémateuses en hypersignal (blanc sur les images), les autres structures ne présentant que très peu de modifications. Sur ces séquences, le contraste entre le liquide synovial blanc par rapport au cartilage en hyposignal (gris foncé ou noir) fait employer le terme de « séquences chondrographiques ». 
  • Dans l’arthrose

, les anomalies du cartilage mises en évidence par l’IRM ont été classées en 5 grades par Broderick et  al. Ces auteurs ont utilisé une échelle identique à celle utilisée en arthroscopie. Les anomalies isolées du signal du cartilage articulaire correspondent aux premiers signes de dégénérescence, puisqu’elles reflètent la désorganisation de la structure et les modifications du contenu en eau du cartilage. Ce type d’anomalie est surtout visible sur les séquences pondérées T2,car il existe une augmentation du signal par hydratation du cartilage

Classification de Broderick

      • Grade 0 : aspect normal.
      • Grade 1 : anomalie de signal du cartilage sans anomalie de contour (correspondant à l’aspect oedémateux en arthroscopie).
      • Grade 2 :surface cartilagineuse modérément irrégulière ou ulcération cartilagineuse focalisée intéressant moins de 50% de l’épaisseur du cartilage.
      • Grade 3 : surface cartilagineuse très irrégulière ou ulcération intéressant plus de 50% de l’épaisseur du cartilage, sans atteindre l’os sous-chondral
      • Grade 4 : mise à nu de l’os sous-chondral.
  • les ménisques

sont souvent pathologiques : dégénérescence (méniscose qui se traduit par une diminution de volume et des anomalies de signal),  fissurations plus ou moins complètes et subluxations. 

  • les ostéophytes

et les modifications de l’os sous chondral sont bien mis en évidence. Les trabécules osseuses sont renforcées et épaissies ; les géodes sous chondrales plus ou moins volumineuses sont très souvent remplies de liquide d’origine synoviale

  • les oedèmes sous chondraux

parfois très extensifs, situés en regard des lésions cartilagineuses, dans les zones d’hyperpression mécanique; ces oedèmes épiphysaires se tradu isent par des plages en  hyposignal sur les séquences T1, en hypersignal sur les   séquences T2, « T3 » et T1 après injection intraveineuse de Gadolinium. Pour de nombreux auteurs, les oedèmes osseux seraient un facteur de douleurs dans l’arthrose.

  • les épanchements intra-articulaires

apparaissent de façon très nette sur les images, de même que ceux qui intéressent les kystes périphériques notamment poplités; ces épanchements qui se traduisent par un hyposignal sur les séquences T1 et un hypersignal sur les séquences T2 et « T3 » sont en très grande partie responsables des douleurs et de la limitation fonctionnelle dans l’arthrose. Pour différencier un épanchement pathologique modéré d’un liquide synovial physiologique, un des seuls moyens est l’injection intraveineuse de Gadolinium qui n’entraîne aucun rehaussement du signal de la membrane synoviale normale.

  • la membrane synoviale

est rarement normale dans l’arthrose et ceci est bien connu en histologie. L’IRM montre des modifications allant de la simple synovite se traduit par un hypersignal sur les séquences T1 après injection intraveineuse de Gadolinium jusqu’à des  hyperplasies villeuses   ;des métaplasies peuvent aussi s’observer et ces remaniements sont parfaitement visibles sur les images (métaplasie graisseuse,chondromatose ou ostéochondromatose avec parfois corps étrangers libres dans la cavité articulaire).

  • Les structures ligamentaires

apparaissent en hyposignal en pondération T1 et T2.