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Dr Mario GOLDZAK

Ancien Interne des Hôpitaux de Toulouse

Ancien Chef de Clinique Assistant des Hôpitaux de Toulouse

Lauréat de l’Université de Toulouse

Membre de la SOFCOT

Membre de la Kuenscther Society

Membre de l’AO Trauma

Chirurgie Orthopédique et Traumatologique Arthrosopie

 Chirurgie Prothetique

 

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Pathologies

 

Les principales pathologies présentent des signes cliniques qui conduisent les médecins à demander des examens radiologiques. Les résultats permettront de confirmer des maladies et traumatismes de la hanche et du genou, nécessitant parfois une intervention chirurgicale. Ce chapître sur les pathologies, compile nos fiches et  des informations du Dr De Ladoucette de la Clinique de l'Union avec son accord.

 

HANCHE

  • Coxarthrose

  • Nécrose de la tête fémorale ou Ostéonecrose

GENOU

 

​LA HANCHE : LA COXARTHROSE, QU’EST CE QUE C’EST ?

L’arthrose est par définition, l’usure du cartilage articulaire. La coxarthrose est l’arthrose de la hanche. L’arthrose entraîne aussi une condensation de l’os sous chondral, des géodes et des ostéophytes.
Il en existe essentiellement deux types : - la coxarthrose primitive survient en général après 60 ans et représente 40% de l’ensemble des coxarthroses. Elle se développe sur une hanche sans malformation préalable. - la coxarthrose secondaire survient plus précocement et représente environ 60% de l’ensemble des coxarthroses. Elle est secondaire, car favorisée par certains éléments anatomiques comme des malformations congénitales (la luxation congénitale de la hanche) ou par des facteurs mécaniques, comme des traumatismes de la hanche ou des pratiques sportives prolongées, intenses.

1. Quels sont les symptômes ?
La douleur est le symptôme majeur. Elle se localise habituellement dans l’aine avec une irradiation descendante vers le genou. Elle peut aussi se situer en pleine fesse avec une irradiation postérieure dans la cuisse. Elle est en général d’apparition progressive à la marche, à la montée des escaliers. Parfois elle s’accompagne d’une boiterie. Dans la majorité des cas elle est calmée par le repos. II existe aussi des douleurs atypiques : son siège peut se situer uniquement au genou ou simplement dans la cuisse faisant évoquer une atteinte nerveuse radiculaire type cruralgie ; elle peut aussi se manifester la nuit notamment lors des poussées « aiguës».

2. Comment fait-on le diagnostic ?
L’examen clinique est le temps essentiel. Il se pratique debout, couché et à la marche. Il cherche des points douloureux articulaires et un enraidissement de la hanche. Le diagnostic peut être plus difficile dans certain cas notamment lorsque la douleur n’est pas typique, par un examen de la colonne vertébrale. La radiographie des deux hanches est indispensable au diagnostic. Elle permet de confirmer le diagnostic de coxarthrose et de préciser sa nature primitive ou secondaire. En effet certaines mesures effectuées directement sur les radiographies permettent de diagnostiquer des malformations anatomiques favorisant la coxarthrose. Le scanner et l’IRM ne sont nécessaires que pour certains cas difficiles.

3. Quels sont les principes du traitement ?
Le traitement est médical et chirurgical. 

-Traitement médical
Le traitement médical vise à diminuer les douleurs et à protéger la hanche malade. En cas de coxarthrose secondaire, il ne doit pas retarder une éventuelle correction chirurgicale des anomalies anatomiques. Il existe certaines règles d’hygiène de vie à respecter dont le but est de ménager la hanche pour empêcher une destruction trop rapide : lutter contre la surcharge pondérale, porter une canne du coté opposé à la hanche douloureuse, éviter les marches trop prolongées ainsi que les activités sportives intenses, lutter contre les attitudes vicieuses (lutte contre le flessum de la hanches). L’activité physique n’est pas à bannir mais il faut privilégier les sports comme la natation ou le cyclisme.

● Les traitements antalgiques ou anti-inflammatoires visent à lutter contre la douleur pour préserver une certaine autonomie. 
● Les infiltrations locales de corticoïde peuvent parfois calmer les douleurs lorsqu’il y a une crise aigue importante. Elles doivent être peu nombreuses car elles abîment les éléments de l’articulation.
● La viscosupplémentation peut parfois être proposée, pour améliorer la qualité du liquide synovial et espérer que le fonctionnement de l’articulation soit meilleur. Elle est peu souvent efficace. Elle n’a pas d’autorisation officielle (AMM) mais elle peut cependant de temps en temps être tentée. 
● La kinésithérapie a pour but d’entretenir la mobilité de votre hanche et corriger des attitudes vicieuses. Le travail musculaire doit être très prudent car il a surtout tendance à augmenter les douleurs. Il faut privilégier des activités simples, peu agressives pour l’articulation, en augmentant la durée, sans accroître la difficulté de l’effort.

-Traitement chirurgical 

● En cas de coxarthrose secondaire peu évoluée ou localisée, les interventions chirurgicales conservatrices visent à corriger les anomalies anatomiques existantes pour protéger la hanche.
● En cas de coxarthrose évoluée et d’inefficacité du traitement médical, seule chirurgie apporte la solution : la pose d’une prothèse totale de hanche. Ce geste doit être décidé selon l’importance de la gêne fonctionnelle et non par l’usure radiologique de votre hanche. En effet il n’y a pas de parallélisme entre ces deux facteurs. L’âge n’est pas un argument pour retarder cette solution, si la gêne est présente et si la hanche est arthrosique.

 

​LA HANCHE : NECROSE DE LA TETE FEMORALE OU OSTEONECROSE

L'ostéonécrose peut se définir comme la mort cellulaire des différents composants de l'os, c'est-à-dire le tissu osseux mais aussi la moelle osseuse. Ce n'est pas une maladie spécifique, mais c'est habituellement l'aboutissement de diverses conditions pathologiques dont la plupart ont altéré la circulation sanguine dans la tête fémorale, ce qui explique le terme fréquemment employé de nécrose avasculaire.

Les ostéonécroses peuvent être secondaires, idiopathiques ou survenir sur un terrain favorisant (éthylisme chronique, diabète, hyperlipidémie, hyperuricémie ....).

Elle survient entre 30 et 60 ans avec une prépondérance masculine et est fréquemment bilatérale (40%).

Signes cliniques

Cliniquement, elle se manifeste par une douleur de hanche, puis par une gène fonctionnelle s'aggravant progressivement avec l'évolution des lésions osseuses et cartilagineuses.

Ce sont les signes cliniques d'une coxarthrose : douleur mécanique, boiterie, limitation de mobilité. Parfois le début est brutal. Sinon il est progressif.

Explorations complementaires

Au tout début, lorsque la maladie est seulement douloureuse, la radiographie ne montre aucun signe (STADE I). L'IRM apporte une aide importante pour faire le diagnostic d'ostéonécrose de hanche.

Les radiographies standards

Le bilan radiographique comporte des clichés de la hanche vue de face et de profil, parfois sous compression ou avec un rayon directeur ascendant. La classification d'Arlet et Ficat est la plus simple et la plus fréquemment utilisée.

* Stade 1 : aspect radiologique normal.

* Stade 2 : déminéralisation segmentaire et hétérogène de la tête avec condensation périphérique. La tête fémorale reste ronde.

* Stade 3 : perte de la sphéricité céphalique: ovalisation ou aplatissement localisés; décrochage du pourtour céphalique ; clarté linéaire sous-chondrale (image en coquille d'œuf). L'interligne articulaire conserve une hauteur normale. Il n'y a pas de remaniement du cotyle.

* Stade 4 : Stade de coxarthrose avec pincement de l'interligne articulaire, géodes céphaliques. Les ostéophytes sont rares.

L'évolution spontanée est vers l'aggravation inéluctable. Classiquement le délai entre stade 1 et 4 est de 2 ans.

La scintigraphie au technetium 99 M

Au stade très précoce, après l'interruption vasculaire, il existe une hypofixation.

L'aspect le plus souvent rencontré est une hyperfixation homogène ou hétérogène, habituellement limitée à la tête fémorale, pouvant parfois s'étendre au col et à la partie proximale de la diaphyse.

L'examen scanographique

Elle est plus sensible que la radiographie standard dans la détection des anomalies condensantes du stade II sous la forme de bandes ou de plages de sclérose qui siègent à la partie supéro-ventrale de la tête autour de la zone nécrotique. On retrouve donc une hétérogénéité de la tête fémorale ainsi que des altérations précoces de la trabéculation normale de la tête (signe de «l'astérisque»). La TDM peut également montrer une fracture sous-chondrale ou un aplatissement de la tête invisible sur les clichés standard. Dans ce cadre les reconstructions multiplanaires sagittales peuvent s'avérer très utiles.

Dans l'ostéonécrose, les travées osseuses du centre de la tête fémorale qui à l'état normal se présentent en coupe axiale sous la forme d'un astérisque sont désorganisées. La tête fémorale apparait hétérogène avec la juxtaposition de zones hyper et hypodenses; cet aspect correspond au stade 2 de Ficat.

A un stade plus avancé, il existe une zone hypodense correspondant au séquestre osseux avec une hyperdensité périphérique. Les fractures sous-chondrales correspondent au liseré clair du stade 3. La corticale peut être intacte ou rompue avec une déformation de la tête.

Les reconstructions sagittales passant par le centre de la tête permettent d'apprécier l'étendue de la nécrose et sa localisation par rapport à la surface articulaire du cotyle.

L' IRM

L'IRM est l'examen le plus sensible pour un diagnostic précoce. Les deux hanches sont explorées conjointement:

- coupes frontales en spin-écho avec une pondération T1 et en écho de gradient avec une pondération T2 (T2*). La séquence en T2* peut être remplacée par une séquence en SE T1 avec injection de gadolinium.

- coupes sagittales en SE T1.

Dans la majorité des cas, l'IRM révèle un aspect caractéristique, très spécifique, commun a toutes les ONA et jamais décrit dans les autres pathologies de la hanche.

Le liseré de démarcation (des Anglo-saxons) délimitant la zone de nécrose se traduit par une image d'hyposignal en bande de quelques millimètres d'épaisseur visible sur les séquences pondérées en T1, qui va impérativement de corticale à corticale quelque soit le plan de coupe. Ce liseré correspond à l'interface de réaction vasculaire entre l'os nécrosé et l'os sain, et il apparaît quelques semaines après la constitution de la nécrose. Sa spécificité est proche de 100 % et sa sensibilité de 80-90 %. Le signal de ce liseré se rehausse en phase de début après l'injection de gadolinium et son signal sur les séquences pondérées en T2 varie selon son degré de calcification : au début en hypersignal pur, puis en fonction de la calcification il évolue vers l'hyposignal. Il est parfois doublé en T2 par un trait parallèle en hypersignal (classique double ligne de Mitchell) dû à un phénomène de déplacement chimique.

* La zone d'os nécrotique délimitée par le liseré est d'étendue variable et siège le plus souvent à la partie supéro-ventrale de la tête. Un tassement focal de la zone nécrotique est parfois mis en évidence grâce aux différentes coupes. Le signal de la zone nécrotique varie en fonction de l'ancienneté de la lésion : à un stade de début la zone nécrotique est de signal graisseux pur

Un épanchement articulaire accompagne très souvent l'ostéonécrose et il est mis en évidence sur les images pondérées T2. L'épanchement articulaire est un signe aspécifique de souffrance coxo-fémorale et se rencontre dans d'autres pathologies de la hanche.


TRAITEMENT

Les traitements sont conservateurs: on peut proposer des forages de hanche, dont la technique est expliquée dans le chapître traitement. Les ostéotomies fémorales sont exceptionnellement utilisées maintenant. Ce sont des techniques difficiles, aux résultats incertains et compromettant ensuite la chirurgie prothétique.

Un grand chapître "prothèse totale de hanche " en expose les principes généraux, peut être consulter dans ce site. Vous trouverez aussi des informations sur les différentes techniques chirurgicales.

Pathologies du GENOU : SUITE